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Registro de Estudiantes
Registro de Estudiantes
ENGLISH
SPANISH
"
(Requerido)
" indicates required fields
Step
1
of
3
33%
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Información del Estudiante
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Distrito
(Requerido)
Seleccionar
Alisal Union School District
Archoe Union School District
Coalinga-Huron Joint Unified School District
King City Union School District
Linden Unified School District
Livingston Unified School District
Lodi Unified School District
North Monterey County Unified School District
Orland Unified School District
Salinas City Elementary School District
Salinas Union High School District
Stockton Unified School District
Other
Escuela
(Requerido)
Grado
(Requerido)
Seleccionar
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Otro Distrito
Género
(Requerido)
Masculino
Femenino
Fecha De Nacimiento
(Requerido)
Día
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
Año
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
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2001
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Elección del Programa
Jump Into Math
Jump Into English
¿El estudiante asiste actualmente al programa extracurricular proporcionado por la escuela?
(Requerido)
Sí
No
¿El estudiante recibe actualmente algún servicio de Educación Especial? (Habla, Apoyo Académico, Consejería, etc.)
(Requerido)
Sí
No
Si la respuesta es SÍ a alguna de las anteriores, por favor proporcione detalles sobre los servicios de educación especial del estudiante, las adaptaciones y/o el plan de salud del sitio escolar.
(Requerido)
Información de Padres/Tutores
El estudiante vive con
(Requerido)
Ambos Padres
Madre
Padre
Tutor
Otro
Otro
Padre/Tutor 1
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Correo electrónico
Teléfono celular
(Requerido)
Teléfono de trabajo
Idioma preferido
Inglés
Español
Otro
Otro
Padre/Tutor 2
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Correo electrónico
Teléfono celular
(Requerido)
Teléfono de trabajo
Idioma preferido
Inglés
Español
Otro
Otro
Condición(es) médica(s) / Alergias
¿Hay alguna condición médica adicional o alergias de las que debamos estar informados?
(Requerido)
Seleccionar
No
Sí
Si es así, por favor explique.
(Requerido)
Contacto(s) de emergencia local
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Relación
(Requerido)
Teléfono
(Requerido)
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Relación
(Requerido)
Teléfono
(Requerido)
Nombre
Apellido
Relación
Teléfono
Después de la tutoría
Mi estudiante será recogido de la tutoría por alguien incluido en este formulario (padre, tutor y/o contacto de emergencia).
(Requerido)
Sí
No
Mi estudiante será entregado por JIM Enterprises al programa extracurricular provisto por la escuela.
(Requerido)
Sí
No
Mi estudiante caminará a casa después de la tutoría. Libero a JIM Enterprises de toda responsabilidad.
(Requerido)
Sí
No
Si es otro, por favor explique.
Autorizaciones y Notificaciones
Autorización de Emergencia: Autorizo a JIM Enterprises a buscar atención médica de emergencia para mi estudiante si es necesario. El personal se comunicará con la persona indicada en este formulario para que recoja a mi estudiante puntualmente.
(Requerido)
Sí
No
Autorización para uso de imagen: Doy permiso para que mi estudiante sea fotografiado o grabado durante las actividades del programa. Estas imágenes pueden ser usadas por JIM Enterprises con fines educativos, promocionales o informativos en formatos impresos o digitales.
(Requerido)
Sí
No
Notificación de comunicación del programa: Al inscribirse, acepta recibir mensajes de texto automatizados de JIM Enterprises con actualizaciones del programa. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Responda STOP para cancelar en cualquier momento. Su información de contacto se mantendrá confidencial.
Información adicional del estudiante
Por favor, proporcione cualquier información adicional que nos ayude a ofrecer el mejor apoyo a su estudiante.
Al firmar a continuación, confirmo que la información proporcionada es correcta y que he leído y entiendo las autorizaciones y notificaciones de este formulario.
Firma
(Requerido)
November 9, 2025
