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Registro de Estudiantes
Registro de Estudiantes
ENGLISH
SPANISH
"
(Requerido)
" indicates required fields
Step
1
of
3
33%
Información del Estudiante
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Distrito
(Requerido)
Seleccionar
Archoe Union School District
Coalinga-Huron Joint Unified School District
King City Union School District
Linden Unified School District
Livingston Unified School District
Lodi Unified School District
North Monterey County Unified School District
Orland Unified School District
Salinas City Elementary School District
Salinas Union High School District
Stockton Unified School District
Other
Escuela
(Requerido)
Grado
(Requerido)
Seleccionar
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Otro Distrito
Género
(Requerido)
Seleccionar
Male
Female
Other
Fecha De Nacimiento
(Requerido)
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
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1991
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1986
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1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Elección del Programa
(Requerido)
Seleccionar Programa
Jump Into Math
Jump Into English
Undecided
Other
Código del Programa
Otro
¿El estudiante actualmente asiste al programa después de la escuela proporcionado por la escuela?
(Requerido)
Sí
No
¿El estudiante recibe actualmente algún servicio de Educación Especial? (Habla, Apoyo Académico, Consejería, etc.)
(Requerido)
Sí
No
¿El estudiante recibe actualmente asistencia directa 1:1 durante el día escolar?
(Requerido)
Sí
No
¿El estudiante tiene necesidades médicas significativas que requieran un plan de salud especializado en la escuela?
(Requerido)
Sí
No
Si la respuesta es SÍ a alguna de las anteriores, por favor proporcione detalles sobre los servicios de educación especial del estudiante, las adaptaciones y/o el plan de salud del sitio escolar.
(Requerido)
Información de Padres/Tutores
El estudiante vive con
(Requerido)
Seleccionar
Ambos Padres
Madre
Padre
Tutor
Otro
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Correo electrónico
Idioma hablado
English
Spanish
Other
Teléfono celular
Teléfono de trabajo
Parent 2
Nombre
(Requerido)
Apellido
(Requerido)
Correo electrónico
Idioma hablado
Teléfono celular
Teléfono de trabajo
Contacto(s) de emergencia local
Nombre
(Requerido)
Primero
Último
Relación
(Requerido)
Teléfono
(Requerido)
Nombre
(Requerido)
Primero
Último
Relación
(Requerido)
Teléfono
(Requerido)
Nombre
Primero
Último
Relación
Teléfono
Condición(es) médica(s) / Alergias
¿Hay alguna condición médica adicional o alergias de las que debamos estar informados?
(Requerido)
Seleccionar
No
Sí
Si es así, por favor explique.
(Requerido)
Después de la tutoría
Mi estudiante:
(Requerido)
sera recogido de la tutoría por alguien en este formulario (Padre, Tutor y/o Contacto de Emergencia).
sera enviado por JIM Enterprises al programa después de la escuela proporcionado por la escuela.
caminará a casa después de la tutoría. Libero a JIM Enterprises de toda responsabilidad.
Otro
Si es otro, por favor explique.
(Requerido)
Autorización para el Uso de Fotografías
Doy permiso para que se tomen fotos de mi estudiante para materiales promocionales.
(Requerido)
Sí
No
Información adicional del estudiante
Por favor, proporcione cualquier información adicional que nos ayude a ofrecer el mejor apoyo a su estudiante.
Firma
(Requerido)
October 15, 2024
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
